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北京公布5起欺诈骗保典型案例 移交司法机关90人

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5月9日,北京市医保局公布了5起欺诈骗保典型案例。其中包括:麦瑞骨科医院,收治不符合住院标准参保人;大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站,药品管理混乱造成医保基金损失;顺义区木林镇卫生院多名医务人员虚构就诊记录,骗取医保基金;参保人伪造票据、持多张社保卡重复开药等方式骗取医保基金。“医保基金是人民群众的救命钱,任何套取基金的行为都属于违法犯罪!”北京市医保局相关负责人强调。


北京市医保局相关负责人表示,这5起欺诈骗保典型案例,反映了形形色色、类型各异的骗保行为。比如北京麦瑞骨科医院违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题,不仅造成医保基金损失,而且加重了参保人员的个人负担。木林镇卫生院多名医务人员利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后再使用留存的社保卡重新挂号,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,并将截留的资金与相关参与人员分成,套取医保基金21万元。

据悉,自去年9月开始,北京市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。截至目前,全市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构42家、定点零售药店3家,解除定点服务协议6家,追回违规费用568.44万元,暂停医保卡结算118人,移交司法机关90人,医保欺诈骗保行为得到有效遏制。


总的来说,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。像参保人员骗保情形就有:超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利;冒用他人社保卡就医;将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利;伪造、变造报销单据,如病历、发票、清单等,申请报销并谋取利益;与个别定点医药机构串通,办理假住院、假就医,通过空刷社保卡套取医保基金等等。

北京市医局表示,医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金当成“唐僧肉”,最终损害的是每一个参保人的切身利益。今年本市将持续高压震慑,集中力量打击欺诈骗保行为,引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”,共同维护医保基金安全可持续运行。

5起医保欺诈骗保典型案例

一、定点医疗机构违规案例(麦瑞骨科医院)

基本事实:

2018年上半年,朝阳区医保经办机构在对北京麦瑞骨科医院进行现场检查中,发现以就餐补助的方式诱导参保人员就医、住院,并将可在门诊治疗的参保人员收入院等问题,不仅违反了服务协议书条款,而且造成了医保基金的浪费。2018年7月,北京市医保中心给予该院黄牌警示的处理,黄牌警示期3个月。

黄牌警示期间,辖区医保中心多次到该院进行现场检查和指导,发现该院依然存在诸多违反服务协议书条款的问题:

违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题,不仅造成医保基金损失,而且加重了参保人员的个人负担;同时还发现该院存在弄虚作假,替换项目套收费问题,该院将自费检验项目(人类免疫缺陷病毒抗体和抗原检测),替换为医保可报销项目(爱滋病毒抗体检测(进口试剂金标法))(50元/项)向医保基金申报费用,造成医保基金的损失。另外,检查还发现该院存在病历记录与实际情况不符、分解住院费用,患者曹某某,住院病历记录其曾三次在该院住院治疗,每次住院间隔3-4天,经向患者了解,其反映一直没有出院,住院病历所记载每两次住院,出院期间实际并未离院,院方要求患者按照自费缴纳床位费,周转几天后再办理入院。分解住院费用后,为完善住院病历,需要把常规化验、检查再做一遍,而且,参保人员需要另行交纳一个住院起付线,这样不仅加重了参保人员的个人负担,而且浪费了医保基金。

处理结果:

北京麦瑞骨科医院在黄牌警示期间,未吸取教训、对存在的违规问题没有进行认真梳理和整改,黄牌警示期间仍然存在不符合服务协议书条款的情形,整改不力,根据服务协议书相关条款,北京市医保中心解除与其签订的基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

二、定点医疗机构违规案例(志远庄社区站)

基本事实:

志远庄社区站通过提供虚假医疗文书,违规使用社保卡,套取医保基金;使用来源不明的药物为参保人员治疗;使用没有合规药学资质的人员从事处方调剂工作。

在对志远庄社区站现场检查中发现,该社区站门诊诊疗单据随意涂改;治疗登记本同一人签名存在多种签字笔体,伪造诊疗登记记录。同时,在检查中发现该社区站医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液。

检查组现场发现该社区站医务人员康某偷偷转移12瓶 “注射用头孢他啶”,经追查,社区站没有该药从医药公司的购药记录。进一步清查药房发现,该站药房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用头孢他啶”没有药品购入凭证,来源不明;发现另有26种中西成药购销存不一致,差距较大,其中“地塞米松磷酸钠注射液” 实物库存比系统库存少184支;抽查的6种中草药购入销售库存记录均不相符。

同时联合大兴区卫计委调查,发现志远庄社区卫生服务站使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员(康某)从事处方调剂工作。

处理结果:

志远庄社区站使用虚假医疗文书,骗取医保基金,造成医保基金损失。同时,在医疗活动中,使用来源不明的药物,给参保人员用药安全带来极大隐患。为保障广大参保人员的切身利益,维护医保基金安全,依据医保服务协议相关条款,解除与志远庄社区站签订的基本医疗保险服务协议,追回违规费用,并移送行政部门。

同时,北京市大兴区西红门镇金星卫生院作为志远庄社区站的上级机构,存在对下属社区卫生服务站监管不力的问题,给予该卫生院全市通报批评的处理。

三、医务人员违规案例(木林镇卫生院)

基本事实:

北京市顺义区木林镇卫生院(以下简称木林镇卫生院)收费处、药房、临床科室多名工作人员存在利用职务便利,骗取医疗保险基金。

收费员高某、焦某违规大量留存亲属、朋友和医院同事社保卡,利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后再使用留存的社保卡重新挂号,找外科、内科医生重新开具相近金额的医保处方,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,并将截留的资金与相关参与人员分成。

这种反复退费、弄虚作假、重新结算的行为已经造成医院内部信息系统混乱,2017年,木林镇卫生院药房多次发现院内药房系统被修改,造成购销存不符,但未引起院方重视,仅对相关人员进行了约谈教育,没有及时彻底整改,造成了医保基金的损失。

处理结果:

2018年在打击欺诈骗保专项行动中,医保经办机构联合相关部门开展深入调查,确定收费员高某、焦某行为已涉嫌违法骗取医疗保险基金,立即向公安机关报案。目前,公安机关已对两名涉案人员焦某、高某进行刑事拘留,两名涉案人员对违法行为供认不讳。木林镇卫生院多科室、多名工作人员参与,骗取医保基金,性质恶劣,卫生院内部管理存在重大疏漏,导致医疗保险基金的损失,破坏了定点医疗机构的形象,在社会上造成不良影响,被解除基本医疗保险服务协议。

四、参保人员违规案例

(一)伪造票据骗保

基本事实:

某区收到参保人的一笔医保手工报销材料,发现费用发票、明细等存在诸多疑点,立即与发生费用的医院进行核实。经核查,医院确认其发生过医疗费用,但申报费用与医院实际发生费用多出10万左右,疑似骗保,遂将这一线索反馈公安局。医保与公安部门共同约谈了该参保人员及单位经办人张**。

经调查, 二人承认为了贪图利益,伪造手工报销单据,修改了住院费用明细,将实际住院费用1万余元改成了10余万元。

处理结果:

目前,二人都被停止社保卡使用,一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

(二)持多张社保卡重复开药

基本事实:

某医疗机构发现有人持多张社保卡集中挂号,当即向公安机关报案,公安机关当场控制了持卡开药人员,并电话告知市医保中心。医保部门随即在信息系统中调取了这些社保卡的医疗费用信息,发现这些社保卡都多次集中挂号开药,每次都开取上千元的药品。

医保部门随后对涉事参保人员进行约谈,并协助公安部门进行深入调查,最终查明由于参保人员为牟取不当利益,将个人社保卡交给药贩子,由药贩子收集到参保人员的社保卡后,在不同的医疗机构集中刷卡,倒卖药品,骗取医保基金。

处理结果:

目前,倒卖药品的人员已被公安机关正式批捕,我局已停止相关人员的社保卡使用,移交公安机关进一步调查处理。

文/北京青年报记者 解丽

编辑/高艳

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